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定兴县2013年新型农村合作医疗制度

实 施 方 案

为确保全县新型农村合作医疗（以下简称 “新农合”）工作健康稳定发展, 根据《河北省2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》等有关文件精神，结合我县实际，特制定如下实施方案。

一、指导思想、工作目标、基本原则和实施时间

（一）指导思想。以党的十八大精神为指导，全面贯彻落实上级要求，建立与我县农村经济社会发展水平、农民经济承受能力和基本医疗需求相适应，以大病统筹为主、医疗互助共济的新农合制度。

（二）工作目标。新农合覆盖面以村为单位达到100%，参合率达到95%以上；政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。通过实施新农合制度，调节就医流向，改善医疗服务行为，缓解农民群众“看病难、看病贵，因病致贫、因病返贫”问题，提高广大农民群众健康水平。

（三）基本原则。坚持政府引导、农民自愿，个人缴费、集体扶持、政府资助相结合，以大额医疗费用补偿为主、兼顾小额费用补偿，以收定支、收支平衡、略有节余，专户储存、专人管理，专款专用、钱账分离，民主监督、公平公正公开原则，开展新农合制度。

（四）实施时间。新农合制度按实施年度（1月1日至12月31日为一个实施年度）运行，农民在规定的缴费时限内缴纳个人筹资款，参加新农合。

二、基金筹集和分配

（一）筹资渠道及标准。各级财政补助每人每年合计280元，个人筹资60元，参合农民每人每年筹资总额为340元。个人缴纳当年费用，中途不退还，不补办。新生儿出生时不在缴费时限内，随其父母享受新农合待遇，当年不再缴纳个人参合费用，不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应补助资金。

（二）基金分配      

2013年全县农民参合率达到98%，筹资总额为1.55亿元。

 

1.门诊统筹基金

①一般门诊统筹基金按每参合农村居民40元提取，供参合农村居民用于一般门诊的医疗费用补偿。②特殊病种大额门诊统筹补偿基金按筹资总额的2%提取。

门诊统筹基金= 40元×456324人＝18252960元；

特殊病种大额门诊统筹补偿基金＝155150160×2%

    ＝3103003.2元；

门诊统筹基金总额为21355963.2元。

2.住院统筹基金

基金总额扣除门诊统筹基金、一般诊疗费用和风险基金后建立住院统筹资金。住院统筹资金用于参合农民一般住院补偿，重大疾病医疗救治补偿，正常产住院分娩补助、剖宫产定额补偿（选择性剖宫产按照正常产补偿，病理剖宫产定额补偿）。

 

3.一般诊疗费    

一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年16元。

一般诊疗费用＝16×456324＝7301184元

4.风险基金

    2007年---2012年共提取风险基金为1285.975491万元；

按规定风险基金规模应保持在当年统筹基金的10%,2013年应补提的风险基金=2013年统筹基金(15515.016万元)×10%－1285.975491万元=265.526109万元

三、补偿模式

住院统筹＋门诊统筹

（一）住院补偿：见《定兴县2013年新型农村合作医疗住院统筹补偿方案》

（二）特殊病种大额门诊补偿：见《定兴县2013年新型农村合作医疗特殊病种大额门诊统筹补偿方案》

（三）门诊补偿：见《定兴县2013年新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案》

（四）正常产住院分娩补助：计划内正常产补助300元。补偿封顶线不分医疗机构级别，年度内5种补偿方案累计计算，每位参合农民最高补偿额为90000元（包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿和大病二次补偿）。重大疾病医疗救治补偿另行计算。

（五）重大疾病医疗救治：对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗塞，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等医疗救治，按省卫生厅下发的实施方案执行。

（六）二次补偿：为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%时，要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿，使当年统筹基金使用率达到85%以上，历年统筹基金结余率控制在25%以内。

四、补偿范围及规定

见《定兴县2013年新型农村合作医疗住院统筹补偿方案》

五、就诊方式

（一）定点就医，持证就诊。参合农民自由选择县内定点医疗机构就诊（报销门诊统筹的患者遵循门诊统筹报销补偿方案），就诊时出示《定兴县新型农村合作医疗证》、本人身份证或户口本。产妇分娩需要出示该胎子女生育《准生证》。

（二）转诊审批。因病情需要转往县外医疗机构就诊时，须办理转诊审批手续，经县内二级以上定点医疗机构业务院长和主治医师签字同意，并报县合管中心审批。急危重病人可先转诊抢救，须在转诊５日内持有关证明补办审批手续。长期外地居住、外地务工或走亲访友、外出旅游等得病住院治疗者，需在住院5日内持有关证明补办审批手续。

六、报免、补偿程序

（一）门诊。2013年全县继续统一实施门诊统筹报销制度，同时，历年家庭账户未核销完的参合农村居民，于2013年底前可执行家庭账户报免制度（门诊家庭账户报免程序执行原方案规定）；剩余家庭账户可用于住院及门诊统筹报销外的自付部分。

1.村级定点医疗机构门诊统筹报销程序

参合农民持《合作医疗证》就医时，乡村医生应使用合作医疗专用复式处方，如实收费，开据新农合门诊统筹报销专用凭证；乡村医生将医疗费用发生情况输入新农合软件，按门诊统筹补偿标准予以报销，把费用发生情况详细登入《合作医疗证》和《新农合门诊补偿登记表》（C5），经患者确认无误后在《新农合门诊补偿登记表》、《合作医疗证》和处方上签字（《新农合门诊补偿登记表》按手印），并通过网络上传合管中心。处方一式两份，一份交患者取药，一份附在《新农合门诊补偿登记表》后备查。

《新农合门诊补偿登记表》由村级定点医疗机构审核、签字，每月1日，将处方、《新农合门诊补偿登记表》（一式三份）、收费凭证一同报所在乡镇卫生院即报处审核。即报处审核无误后汇总、签字，并将处方、《新农合门诊补偿登记表》（一份）、收费凭证和《汇总表》存档，《新农合门诊补偿登记表》（一份）由村级定点医疗机构保存。每月最后一天将存档的《门诊就诊补偿登记表》（一份）、收费凭证和即报处的《汇总表》、门诊处方一同报县合管中心。县合管中心审核无误后，提交财政部门委派的审核人员复核无误后，将补偿金拨付到乡镇卫生院银行帐户，由卫生院即报处分发给相关村级定点医疗机构。

2.乡（镇）定点医疗机构门诊统筹报销程序

参合农村居民持《合作医疗证》就医，医生使用复式处方，取药时如实缴纳门诊医药费用，然后持《合作医疗证》和统一收费票据（河北省财政厅认可的税制票据）、第二联处方，到即报处报销；即报处审核无误后再把费用发生情况详细登入《合作医疗证》和《新农合门诊补偿登记表》，加盖手章，经患者确认无误后在《新农合门诊补偿登记表》、《合作医疗证》和处方上签字（《新农合门诊补偿登记表》按手印），并将报销参合农民的医药费给付患者。即报处将收费票据、处方和《新农合门诊补偿登记表》存档，于每月最后一天将《新农合门诊补偿登记表》与《汇总表》、门诊处方报县合管中心，经县合管中心审核无误后，提交县财政部门委派的专人复核，经复核无误后，将补偿金拨付至该定点医疗机构的银行账户。 

（二）住院

1.县内医疗机构

参合农民因病住院时，须持《合作医疗证》、身份证和户口本在乡（镇）、县级定点医疗机构办理住院手续。定点医疗机构住院处在病历首页加盖“参合农民”字样印章，同时通知本院合作医疗即报处。即报处及时把该患者基本情况（合作医疗证编码、姓名、身份证号码）和每日费用发生情况录入微机，县合管中心对该患者的费用发生情况在网上及时审核。

住院后，医生根据病历首页“参合农民”印章提示，严格执行《定兴县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，做到合理检查、合理用药、因病施治，每天给患者提供住院费用“一日清单”。

出院时，患者在定点医疗机构收费处按住院费用实际金额交费，定点医疗机构给患者提供收费票据、诊断证明、病历复印件。然后患者持《合作医疗证》、身份证或户口本、该院提供的收费票据、住院病历复印件、诊断证明、“一日清单”（产科病人需带《准生证》复印件）到该院合作医疗即报处办理报销手续。即报处接到患者提供的手续后，根据患者病历及其他相关资料初审，然后通过微机进行费用审核，打印出《新型农村合作医疗住院补偿登记单》，同时填写合作医疗证，经患者确认无误后签字给予报销。该院即报处将患者提供的收费票据、《诊断证明》、《新型农村合作医疗住院补偿登记单》和费用清单（产科病人需带《准生证》复印件）存档，并将一联《合作医疗补偿登记单》交患者保存。定点医疗机构即报处每月将报销情况汇总，于当月最后一天将《汇总表》、《合作医疗补偿登记单》和诊断证明、住院票据、费用清单、住院病历复印件（产科病人需带《准生证》复印件）报县合管中心。县合管中心审核无误后，填写拨款单，提交财政部门委派的专人复核，复核无误后，将补偿金拨付至该定点医疗机构的银行账户。

2.县外医疗机构

符合规定程序到县外医疗机构住院者，出院后10日内持《合作医疗证》、身份证或户口本、转院审批表、就诊医院诊断证明、住院病历复印件、出院证明、住院费用清单（微机打印）和住院收费票据（微机打印）、产科病人需带《准生证》复印件到县合管中心报销费用。经县合管中心审核、财政部门委派的专人复核后出具支付凭证，参合农民凭支付凭证到指定银行领取补偿金。

我市市级新农合定点医疗机构实施住院即报制度，住院患者符合转诊程序的，出院后可在就诊的市级医疗机构即时结报。

（三）参合农村居民不能到县合管中心报免的，可由该户合作医疗证登记在册人员持身份证或户口本、《合作医疗证》代领，合作医疗证以外人员不得代领，特殊情况下可使用授权委托书，委托人必须带有身份证和户口本、该患者《合作医疗证》。

七、定点医疗机构行为规范、违规处理

（一）定点医疗机构行为规范

1.严格落实上级有关规定，服从县合管中心统一领导，遵守各项规章制度，履行自身职责，规范操作程序，改善医疗服务条件，提高技术水平，努力为参合农民提供优质、价廉、安全、有效的医疗服务。

2.县、乡两级定点医疗机构要设立“即报处”，及时按规定为参合农民报销医药费用。按要求落实相应的人员、办公地点及设备，健全各项规章制度。建立内部管理组织，掌握合作医疗工作运行情况，解决出现的问题，及时向上级有关部门反馈信息。

3.在显要位置悬挂定点医疗机构标牌，设置“合作医疗公示专栏”和“投诉箱”，公布举报电话，主动接受上级有关部门和群众的监督。

4.负责核对就医参合农民的身份和证件，发现身份证与《合作医疗证》不符的，应按非参合人员受理，同时扣留其《合作医疗证》，并及时通知县合管中心。

5.因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药,严格控制次均费用不合理增长。

6.按要求将参合农民就医及费用报免情况及时认真填入《合作医疗证》。

7.不准随意扩大住院标准，不准将不符合住院条件的参合农民收入住院。因技术和设备条件限制不能诊治的病人，应及时按规定办理转诊手续，未及时转诊造成参合农民利益损害的，医疗机构应承担相应的责任。对不合理收费、滥检查、串换药品报销、诱导参合农民利用医疗服务违反新型农村合作医疗相关规定的情况，不予报销；已报销的费用由定点医疗机构承担。

8.及时为符合出院条件的农民办理出院手续，不准故意拖延出院时间。就医参合农民拒绝出院的，自通知其出院之日起，按自费病人处理，并及时将有关情况通知县合管中心。

9.不准与参合农民合伙骗取、套取合作医疗基金，不准将不予补偿范围内的医疗费用，串换成补偿范围内的医疗费用。

10.做到病历与实际发生费用相符，治疗与诊断相符。公开药品价格和各种收费标准，不准擅自提高收费标准、扩大或分解收费项目、推诿、拖延支付就医参合农村居民的补偿金。

（二）定点医疗机构违规处理

定点医疗机构违反新农合政策规定，将依据《河北省新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》、《定兴县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》、《定兴县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书》规定进行处理。

八、管理与监督

（一）基金的管理

 1.县合管中心负责审核、汇总定点医疗机构应报免的费用，经复核后，开具支付凭证，由代理银行将资金直接转入定点医疗机构银行账户，做到管钱的不管账，管账的不管钱，实现收支分离，管用分开，封闭运行。

 2.县合管中心必须严格执行财务制度，依据《河北省新型农村合作医疗基金会计核算办法》设置科目，做到日清月结，按时上报财务、统计报表。编制预决算表，并报县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会审核、备案。不定期对各定点医疗机构的处方、病历、报销手续进行审核和检查，并对全县的合作医疗基金进行分析评估，及时向社会公开合作医疗基金的具体收支、使用情况，主动接受社会、群众监督。

（二）定点医疗机构的管理与监督

1.凡2012年取得定点医疗机构资格的县内医疗机构，按照《定兴县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》规定，经年度考评审核合格者，与县合管中心签订2013年服务协议，确定为2013年度定点医疗机构。定点医疗机构实行动态管理和年检制度，对违反合作医疗有关政策和规定，造成恶劣影响的，予以取缔。

2.定点医疗机构要改善服务态度，提高医疗质量，增强综合服务能力，为参合农民提供及时有效的医疗服务。要完善落实诊疗规范和各项管理制度，严格执行医疗收费标准。对新型农村合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗服务收费要进行公示，严禁开大处方，做不必要的辅助检查，杜绝多收费、乱收费等现象的发生。要使用统一票据、表册，认真做好登记、统计、报表工作，及时整理、妥善保存相关资料，以备检查，并做好信息反馈工作。

3.县合管中心要加强对新农合定点医疗机构的动态管理，定期或不定期地检查定点医疗机构的医疗服务行为、执行基本用药目录范围、持证就诊、票据开具等方面的情况，对违反工作规定的，视情节轻重给予警告、处罚、通报批评、取消定点医疗机构资格等处理。

九、保障措施

（一）加强领导。建立新农合制度是落实科学发展观、促进社会协调发展的重大举措，各乡镇、有关部门必须高度重视、加强领导，明确责任、完善制度，及时协调解决工作中出现的新情况、新问题，确保新型农村合作医疗工作顺利进行。

（二）协调联动。广电等部门要利用各种形式加大宣传力度，使新型农村合作医疗制度家喻户晓，人人皆知。各乡镇要发动乡、村两级干部深入农户，引导动员农民积极参加新型农村合作医疗；要设立咨询电话，解答群众提出的有关问题，做好辖区内农民参合资金的收缴工作。卫生部门要健全机制，完善制度，加强对定点医疗机构的监督、管理。财政部门要保证为开展新型农村合作医疗工作提供运行经费，民政、农业、监察、审计等部门要发挥职能作用，确保全县新农合工作顺利开展。

（三）强化监督。县合管中心要将新农合管理制度、医疗收费标准、药品价格、补偿比例、报销程序等向社会公开，建立健全信息反馈制度，自觉接受县人大、县政协和人民群众的监督，保证新农合资金的管理使用公开、公平、公正、合理、合法，让参合农民满意放心，保证新农合制度顺利进行。

（四）严格奖惩。将新农合工作落实情况纳入对乡镇等有关部门年终考核的相关项目，对成绩显著的单位和个人，给予表彰和奖励；对管理不到位、存在问题多的单位和个人予以通报批评和相应处罚。

本方案自2013年1月1日起执行，执行中的具体问题由县新农合管理委员会负责解释。

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